1. 自宅で最期を迎えたいという希望が、かなわないのはなぜか

内閣府の調査（注1）によると身体に不自由が生じても自宅に住み続けたいと考える人は約6割にのぼる。治癒が見込めない病気により人生の最期を迎える場合においても、病院や高齢者施設ではなく自宅を希望する人の割合は45.8%で、病院を希望する割合の36.3%よりも多い。しかし実際には、介護度の上昇に伴って高齢者施設へ転居する人も多く、自宅で亡くなる人は17.0％にとどまる。一方、病院で亡くなる人は65.7%を占めるなど、希望と実態の間には大きな隔たりがある（注2）。

1990年代以降、世界的には「虚弱な高齢者は施設で暮らすことが望ましい」とする従来の方針が見直されるようになり、「エイジング・イン・プレイス」という概念が広がった。これは、高齢者が心身の機能が低下しても尊厳と自立を保ちながら、住み慣れた自宅や地域で暮らし続けることを重視するものである。従来の施設中心のケアは、高齢者がそれまで担ってきた役割や地域との関係を失いやすく、過度な支援によって自身の残存機能や自己決定能力を低下させるという問題が指摘されてきた。日本で推進されている地域包括ケアシステムも、こうした考え方を踏まえ、高齢者が住み慣れた地域で人生の最期を迎えられるよう体制整備を進める取り組みである。しかし現実には、人手不足などにより十分な在宅サービスの提供は容易ではない地域が多い。そのような地域では、人生の終盤を自宅ではなく病院か施設で過ごすことになり、自宅を「終のすみか」にするという希望はなかなか実現されない。

2. 高齢化が進む団地の高齢者を10年にわたり支えてきた介護事業所

こうした状況のなか、神奈川県湘南市には、自宅で人生の終盤を過ごすことのできる団地がある。一般に、団地は「高齢者の終のすみか」には不向きだとの見方も強い。その理由として、団地内にエレベーターが設置されていなかったり、段差が多いために、高齢者が気軽に外出することが難しい場合が多い。また、車を運転しない高齢者が徒歩で行けるような場所にスーパーや病院がないなど、モビリティの面でも課題がある。その結果、高齢者が自宅に閉じこもりがちになり、健康状態の悪化や、孤独死といった問題につながることが指摘されている。

本稿で取り上げる団地は、神奈川県湘南市にある1990年代に建てられた240戸ほどの住宅団地である。1棟にはエレベーターが設置されており、団地のなかでは比較的新しい部類に入る。しかし、建設当時に40代で入居した住民は現在70代から80代となっている。さらに、高齢になってから転居してくる人も多く、高齢化率は他の団地と比べても非常に高い水準にある。

このような団地の高齢者の人生の終盤を10年にわたり支えてきたのが、団地内にある看護小規模多機能型居宅介護施設Ｇ（仮名：以降、看多機Ｇと記す）である。看多機Ｇの展開する「看護小規模多機能型居宅介護」とは、介護度に応じた定額制で、通所介護（デイサービス）、訪問介護・看護、ショートステイなど柔軟なサービスが受けられる介護保険制度上の仕組みである。利用者にとっては、定額で多様なサービスが受けられることに加えて、サービスを提供するスタッフは通所でも訪問でも、同一スタッフのため関係性を築きやすく、安心感につながるメリットがある。

看多機Ｇは、団地内だけではなく道路を挟んだマンションの１階にも介護事業所を展開し、訪問看護ステーションなどを含む利用者は300名以上にのぼる。これまでに亡くなった看多機Ｇの利用者のうち9割以上が、病院や施設ではなく自宅で看取られており、「自宅で最期を迎える」という希望が実現されている。

3. 団地内という立地を生かした移動効率の高さ

なぜ、看多機Ｇでは9割もの利用者を自宅で看取ることができているのか。その大きな理由の一つが、団地内という立地を生かした移動効率の高さである。利用者の多くが団地や近隣の居住者であるため、デイサービスの送迎や訪問看護・介護にかかる移動時間はごく短い。

この機動力は、終末期の在宅ケアで特に力を発揮する。終末期には、1人の高齢者に対して1日に10回以上訪問することもあるというが、訪問回数が増えても合計の移動時間は数十分で済む。入浴介助や投薬のために訪問するのはもちろんのこと、エアコンを調整するためだけに立ち寄ったり、お茶を飲みながら雑談をするためだけに訪問することもある。看多機Ｇの代表は「自宅で亡くなることは、本人や家族にとって不安が大きいのも確かだが、その不安をていねいに取り除いていけば、自宅で死ぬことは難しくない」と述べる。このような短くも頻回の訪問の積み重ねが、本人や家族の不安を軽減し、在宅での看取りを支えている。

同時に、高齢者の不安の解消のため、自宅の環境づくりにも気を配る。たとえば、自宅で転倒したことのある高齢者は、再び転ぶのではないかと不安を抱きやすい。そのため、なぜ転んだのかを検証し、ベッドの位置を変更したり、歩く導線にいすを設置したり、滑り止めのシートなどをつけるなどして、自宅に住み続けることのできる環境づくりの支援も行う。

4. 高齢者主体のケアの実践

訪問の頻度や自宅の環境づくりだけではなく、「利用者」を主語に支援を組み立てる姿勢にも看多機Ｇならではの特徴がある。一般的な介護施設は、人手不足のなか、利用者の安全を守るために、施設側が利用者を管理する方に向かいがちである。たとえば、認知症の高齢者の徘徊行為を防止するために外から施錠する、火や包丁の使用を制限するなどである。

一方、看多機Ｇでは、ケアの主体は利用者であるとして、その利用者のやりたいことを中心に日常の介護支援を行う。たとえば、昼食の提供の場面において、デイサービスの利用者が「店でラーメンを食べたい」と言えば、外食に出かける。送迎の負担や転倒リスクなどを踏まえると、要介護の高齢者たちをデイサービスで外食に連れだすケースは珍しい。だが、理学療法士でもある代表は、「1日中、このデイサービスにいるのは利用者の気が滅入る。介護度が高いからって、外食に行ってはいけない理由はない」と述べる。食事の喜びやリフレッシュだけではなく、飲食店のある広い商業施設のなかを歩くことで身体機能の維持にも効果がある。筆者が訪れた日はあいにくの雨だったが、足元に気を配りながら歩くこと自体が、重要な生活訓練となるとして、利用者とスタッフは外食に出かけた。さらに、注文や会計を高齢者自身が行うことで、社会との接点や刺激も生まれる。

同行するスタッフにとっても、外食機会は利用者の好みを把握し、施設内の食事づくりに活かせるほか、利用者との会話のきっかけにもなるという。昼食にラーメンとたこ焼きを食べてきたという利用者は、「病気のために、うまく食べることができず、妻に心配をかけるから普段は外食しない。だから、連れて行ってもらえるのが嬉しい」と話した。自由に行動できない高齢者にとっては、外食という一見ささいなことが日々の生きがいにつながる。

外食だけではなく、利用者が食べたいものを共に調理することも多い。認知症であっても、料理の知識や技術は維持している人が少なくない。スタッフが「この食材で何か作れますか？」と依頼すると、認知症の高齢者が腕を振るってくれることがある。食事サービスを提供する・されるという関係ではなく、共に外食に行くことや共に食事づくりをすることなどを通じて、高齢者の残された能力をできるだけ活かすようなケアを提供している。

さらに、高齢者主体のケアは日常支援だけにとどまらず、ときに「プールで泳ぎたい」「海に行きたい」などのアクティビティの希望まで実現させることもある。たとえば、病のために歩行が難しい利用者は、「自分も他の同世代の男性と同じようにボウリングに行きたい」と望み、スタッフに腰を支えてもらいながら、ボウリング場でボールを投げ、「とても嬉しかった」と話す。

すべての希望をかなえることは難しいものの、「リスクを負ってでも実現する価値があるか」「利用者の心身や、家族関係などにどのような効果が見込めるか」をスタッフ間で議論し、意義があると判断すれば準備を重ねて実行する。実際、アクティビティの実現に向けて、利用者が自らリハビリに励むようになったり、家族関係の改善につながった事例がある。日常支援に加えてアクティビティまで支援をするのは、スタッフにとっても負担は決して小さくはないが、専門的視点も踏まえた目的が共有されているからこそ、スタッフも一丸となって取り組むことができている。

5. 高齢者主体のケアを実現するための人的資源の確保

人手不足が著しい介護業界においては、これだけのサービスを供与する上での人材確保が課題と思われるが、なぜそれが可能なのだろうか。その理由の一つは、この独自の事業方針そのものが、人材を惹きつけている点にある。看多機Ｇは、過去には年間約300件の応募があったほど、就労先として人気が高く、入職者の多くが、こうしたサービス方針に共感して入職している。

ある看護師は、「以前勤めていた病院では、どうしても支援が管理的になってしまった。業務の効率化の面から、食事のメニューも時間も決まっていて、一人ひとりに合わせた対応が難しかった。『危ないから歩かないで』『動かないで』と言わざるを得ず、認知症の人についても危険回避が最優先された。認知症であっても自律的な暮らしを支える看護がしたかった」と語る。

また別の理学療法士は、「病院で働いていると、どうしても患者が施設に合わせないといけないし、制度のなかでしか支援ができない。もっと、その人の人生に深くかかわりたい」と入職した。看多機Ｇの待遇が特別に良いわけではないが、それでも多くの人が集まるのは、ケアに携わる人びとにとって、他では得がたい働きがいがあるからだと考えられる。

また豊富な常勤スタッフだけではなく、地域に根付くことによって、この10年もの間に多様なネットワークを築いてきた。看取りの場面やアクティビティ支援などで人手を集中的に必要とする際には、「サポート隊」と呼ばれる数十人の協力者が支援に入る。日中の時間帯は近隣の専業主婦が子ども連れで手伝ったり、大学生や教職員など介護とは異なる分野の人が月に1～2回夜勤を担ったりする。こうした地域の協力があることで、繁閑に応じた柔軟な人員配置が可能となり、高齢者主体の介護を実現する体制が支えられているのである。

6. 家族も含めた高齢者の生活を支援

このような介護支援は、当事者だけでなく、その家族にまで及ぶことが多い。たとえば、認知症の高齢者が子どもと同居していたケースでは、感情の起伏が激しく、ときに暴れてしまう高齢者の介護を家族が一人で抱え込んでいた。手が出てしまうこともあり、精神科病院への入院しか選択肢がないかのような状況だった。それでも、在宅で看取るために、スタッフは家族に寄り添い、話し合いを重ねて方針をたてていった。加えて、日常的な会話や交換ノートでのやり取りも重ねるなかで、当初は「大丈夫です」と気丈に振る舞っていた家族も、次第に弱音を打ち明けるようになった。このように家族に伴走する形で高齢者と家族の在宅生活を支え、最終的には自宅で看取ることができた。

別の事例では、ショートステイで事業所内に長期宿泊していたが、「最期は子どもと自宅で暮らしたい」と願う利用者と、同居は難しいと考える子どもとの間にスタッフが入り、50回以上にもわたる話し合いを重ねた。その結果、亡くなるまでのわずかな期間ではあったが、高齢の親が自宅で過ごすという願いが実現した。

高齢者の暮らしは家族の事情と複雑に絡み合っている。「自宅で最期を迎えたい」という願いをかなえるためには、本人だけでなく、家族を含めた生活全体をいかに支えるかという視点が欠かせない。

7. 高齢者も生きやすい地域づくりに向けて

さらに、看多機Ｇは家族支援にとどまらず、地域とのつながりづくりにも力を入れている。たとえば、地域で開催される折り紙教室などのイベントに利用者を連れて行ったり、看多機Ｇが主体となり団地や事業所のそばで、野菜を販売するマルシェを開いたりして、利用者と地域住民が出会う機会をつくっている。取材の日も、地域で開催する東日本大震災の追悼イベントの準備のために、高校生や地域の人びとが事業所に集まっていた。介護が必要な高齢者や認知症の利用者と地域の人びとが共に時間を過ごすことで、認知症への理解も少しずつ深まっている。

実際、地域の人が認知症の利用者と会話をし、「こんなにはっきり話せるんだ」と驚く場面も見られる。また、「実は親が認知症かもしれなくて」と、家族の悩みを打ち明けられることもある。さらに、団地の住人が亡くなる際には、関わりのあった地域の人びとが看取りの場に立ち会うこともある。「自分もこんなふうに最期を迎えたいから、その時はよろしくね」との声が寄せられることもあるという。

もっとも、設立当初から地域に受け入れられていたわけではない。団地内に看多機Ｇができた当初は、「認知症の高齢者を集めて、何かあったらどうするのか」と批判的な声も少なくなかった。そうした住民ともていねいに向き合い続けた結果、設立から10年が経った現在では、多くの住民が活動を応援し、運営に関わるまでになっているという。

身体や認知機能の衰え、そして死を受け入れることは、本人や家族にとって容易ではなく、ときにそれを隠そうとすることもあるだろう。しかし、看多機Ｇが利用者を地域につなぎ続けることで、「老いること」は恥ずかしいことでも、避けるべきことでもないという認識が、少しずつ地域に広がっている。その積み重ねが、認知機能が衰えても暮らしやすい地域社会を形づくっていくのだと考えられる。

8. 高齢者の自立と尊厳を守るケアの実現に向けて

以上のように、看多機Ｇの介護の在り方は、日本における一般的な介護サービスと比べると、特異に映るかもしれない。とりわけ、外出を伴ってまで利用者の「やりたいこと」をかなえる支援には、安全面の観点からSNS上で批判の声が上がることもある。

しかし、世界に目を向ければ、決して特異な取り組みではない。たとえば、高齢者介護の先進国とされるデンマークでは、「生活の継続性」「残存能力の活用」「自己選択・自己決定の尊重」という介護三原則が根付き、原則に基づいた介護支援が展開されている。たとえば、「生活の継続性」のために、認知症の高齢者向けのグループホームであったとしても、食事中にキャンドルに灯をともし、それまでと同じ生活が継続できるように支援する（注3）。残存能力を奪うような過剰な介護はむしろ控えるべきとされ、その能力が残っている限り本人ができるように、時間がかかっても見守る。高齢者の好きだったお菓子作りをそばで見守るなど、日本では介護サービスと見なされにくい行為も、重要な支援と位置づけられている。そして、それらの前提となるのが、「自己選択・自己決定の尊重」である。生き方を選ぶのは高齢者自身であり、周囲はその選択を尊重した支援を行うのが基本である。そのため、認知症の高齢者が望めば、映画を観に行ったり、遠出をすることも決して珍しいことではない（注4）。

この観点からみると、看多機Ｇの実践はそれらの理念と重なる部分が多い。自宅で長く暮らせるように、より安全なレイアウトに家具の配置を整えたり、地域住人と利用者の関係を築き、住み慣れた場所で暮らし続けられる環境を整えることは「生活の継続性」に通じる。食事づくりや外食を共に行い、過度に手を出さないことは「残存能力の活用」にあたる。何より、利用者の希望を中心に支援を組み立てる姿勢は「自己決定の尊重」であろう。日本では「異例」と受け止められることがあっても、別の視点から見れば、それはむしろ国際的な潮流に沿った実践とも言える。

もっとも、超高齢化が進み、介護人材が不足する日本において、実際にはすべての介護事業所が同様の方針を採れるわけではない。人手不足のなかで、安全確保を最優先に、効率的かつ管理的な対応をせざるを得ない現場もあるだろう。それでも、ケアは「安全」でありさえすれば十分なのか、という問いを考えつづける意義は大きい。

多くの人が、自宅で亡くなることを願っている。その背景には、住み慣れた場所で、自立と尊厳を保ちながら、最期まで生き続けたいという思いがある。だからこそ、日本におけるより良い介護の在り方について、ケアの主体である高齢者の尊厳や自己決定といった観点から、いっそうの議論を深めていく必要があるだろう。